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<신청서> 이름, 아이디, 주소, 휴대폰번호,
<위임장> 수진자 이름, (대리 작성 시) 법정대리인 또는 가족 이름, 생년월일, 수진자와의 관계, 작성자 연락처
<처방전> 건강보험증번호, 자택 전화번호, 요양기관명, 담당의사 성명 및 면허번호, 전문과목 및 전문의 자격번호’
<신분증 사본> 신분증 사본 내 개인정보
<의료수급권자, 차상위계층 증빙서류 제출 시> 증빙서류 내 개인정보
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당뇨 소모성 재료 위임청구 서비스 제공 |
위임청구 신청일로부터 5년 |
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<위임장/처방전> 주민등록번호 or 외국인등록번호
<신분증 사본> 주민등록번호 or 여권번호 or 운전면허번호 or 외국인등록번호
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<처방전> 진료과목, 상병명, 상병코드, 당뇨 구분, 연속혈당측정 기간, 착용일수 및 비율, 당 평균값, 변동계수 혹은 표준편차, 당화혈색소 검사 시행일 및 검사 수치
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